Identifikace kořenových příčin úrazů

Vydáno: 31 minut čtení

Každá organizace hledá cesty jak snížit počet pracovních úrazů a poškození zdraví zaměstnanců. Mnohé organizace k dosažení tohoto cíle zavádějí „kulturu nulové úrazovosti“. I přes uvedené snahy však stále dochází v organizacích k pracovním úrazům a poškozením zdraví zaměstnanců. Úplně eliminovat možnost vzniku pracovního úrazu a poškození zdraví asi není v praxi reálné, prostě špatné věci se v životě stávají. Co je ovšem možné, je snížení pravděpodobnosti jejich vzniku a jejich následky, které jsou v mnohých případech závislé na naší připravenosti a příslušné reakci na tyto mimořádné události.

1. Úvod

Jednou z možností jak snížit počet pracovních úrazů a poškození zdraví je pokusit se nalézt kořenovou, tj. skutečnou příčinu úrazu. Filozofií analýzy kořenových příčin je, že každý problém je rovněž příležitostí k zlepšení bezpečnosti a ochrany zdraví zaměstnanců v organizaci, jelikož nám může hodně říci o tom, proč a jak k mimořádné události došlo.

Prvotní reakce na pracovní úraz nebo poškození zdraví je, že došlo k selhání lidského faktoru. V mnohých případech se však jedná o hlubší kořenovou příčinu, která má svůj původ v zavedeném systému řízení bezpečnosti a ochrany zdraví. Nespoléhejme na jednotlivá opatření, ale zlepšeme zavedený systém na pracovištích.

2. Analýza kořenových příčin (RCA – Root cause analysis)

Dojde-li v organizaci k pracovnímu úrazu nebo poškození zdraví zaměstnance, rychlý závěr může být například, že zaměstnanec nepoužíval přidělené osobní ochranné pracovní prostředky nebo že nedodržel stanovené postupy. V reakci na tuto událost vedení často nařídí opětovné proškolení a seznámení zaměstnanců s touto mimořádnou událostí, což nemusí být vždy dostatečné a účelné.

Vyhněme se rychlým závěrům a snažme se nalézat kořenovou příčinu úrazu nebo poškození zdraví. Uvědomme si, že přibližně 95 % pracovních úrazů jsou výsledkem nebezpečného chování, přičemž kořenová příčina může být v systému bezpečnosti a ochrany zdraví na pracovišti. Příkladem systémového problému může být neadekvátní politika bezpečnosti a ochrany zdraví nebo způsob a forma jejího vynucování a dodržování. Kořenové příčiny jsou tak často skryty v politikách, rozhodnutích a faktorech pracovního prostředí.

Analýza kořenových příčin se zaměřuje na následující aspekty:

  • bezprostřední příčiny,
  • základní příčiny, a
  • kořenovou příčinu.
Příklad z praxe:

Je-li zaměstnanec zraněn padajícím předmětem z regálu, jedná se o bezprostřední příčinu. Základní příčinou může být špatná údržba regálu a kořenovou příčinou selhání dozoru a programu na provádění preventivní údržby.

V analýze kořenových příčin při hodnocení příčin se často postupuje od původně zřejmých fyzických příčin k příčinám souvisejícím s člověkem a nakonec až k základnímu managementu nebo základním příčinám.

DŮLEŽITÉ:

K stanovení kořenové příčiny musíme znát „co? kde? kdy? proč? kdo? jak?“

Analýza kořenových příčin je systémová technika, která se zaměřuje na hledání skutečné příčiny problému a zabýváním se s ním, raději než zabývání se jeho faktory. Analýza kořenových příčin je tak systematický proces pro identifikaci kořenových příčin problémů nebo událostí.

Příklad z praxe:

V případě úrazu zaměstnance nepoužívajícího ochranu zraku příčina nemusí být tak jednoznačná a zřejmá, jak se zprvu jeví. Možná, že hlubší analýza by objevila, že důvod proč zaměstnanec nepoužívá přidělený osobní ochranný pracovní prostředek je, že mu prostě „nesedí“, což způsobuje jeho nepohodlí a snižuje schopnost provést daný úkol. V tomto případě pouze obviňování zaměstnance nevyřeší tento problém. Kořenovou příčinou může být omezený výběr ochrany zraku, ne zaměstnanec, který si vybral nepoužívat přidělený osobní ochranný pracovní prostředek.

Otázky a odpovědi:

  • proč zaměstnanec nepoužíval ochranu zraku? - protože mu nevyhovoval a zaměstnanec měl pocit, že mu snižuje schopnost provést daný úkol,
  • proč mu neseděl? - jelikož organizace poskytuje pouze jednu velikost a neprovádí ověření vhodnosti u každého jednotlivého zaměstnance,
  • proč organizace neposkytuje více než jednu velikost? - protože bylo rozhodnuto, že je to příliš drahé.

Analýza kořenových příčin se aplikuje například na následující oblasti použití:

  • k vyšetřování nehod a k bezpečnosti a ochraně zdraví při práci,
  • v technologických systémech vztahujících se k bezporuchovosti a údržbě,
  • v oblasti řízení kvality pro průmyslo

Související dokumenty

Související články

Stop úrazům a nemocem souvisejícím s prací
(Ne)bezpečný provoz a používání strojů a zařízení
Fyzicky a psychicky náročné stavebnictví
"Job Hazard Analysis" a bezpečné pracovní postupy
Výsledky průzkumu podniků na téma nových a vznikajících rizik (ESENER-2)
Řízení bezpečnosti a ochrany zdraví zaměstnanců na pracovištích
První rok v práci může být fatální
Práce ve výškách v průmyslu a ochrana proti pádu
Zranitelné skupiny pracovníků a BOZP
Kontrolní činnost orgánů inspekce práce v oblasti nebezpečných látek
Řízení BOZP a hodnocení rizik v odvětví vzdělávání
Jak se vyhnout pokutám při porušení předpisů k bezpečnosti práce
Inteligentní systémy pro monitorování BOZP
Zdravotní a bezpečnostní rizika ve stavebnictví
Bezpečné používání žebříků na pracovištích
Možné přístupy k řešení práce formou home office
BOZP v digitalizovaném světě
Bezpečné provozování vnitropodnikové dopravy
Staveniště je stále jedno z nejrizikovějších pracovišť

Související otázky a odpovědi

Práce ve ztíženém prostředí
Posouzení příčinné souvislosti s pracovním úrazem
Zdanění náhrad při pracovním úrazu
Pracovní úraz
Odškodnění pracovního úrazu
Smlouva o výkonu funkce prokuristy - pracovní úraz a nemoc z povolání
Pracovní úraz ve zkušební době - ukončení pracovního poměru
Náhrada za ztrátu příjmu po skončení pracovní neschopnosti
Pracovní úraz - externí pracovník
Zdravotní pojištění a překážky na straně zaměstnance
Ztráta na výdělku při pracovním úrazu
Pracovní úraz
Pracovnělékařská prohlídka mimo pracovní dobu
Periodická prohlídka - návaznost na další prohlídku
Lékařská prohlídka zaměstnance
Pozbytí zdravotní způsobilosti a možná řešení
Povinnost absolvovat preventivní lékařské prohlídky
Testování a očkování v sociálních službách
Skupina prací z hlediska BOZP a pro zaručenou mzdu - obsluha váhy
Odmítnutí testování na přítomnost covid-19